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L’accès aux services de santé dans les localités rurales de la Côte d’Ivoire : cas de la Sous-préfecture de Grégbeu

 

Résumé :


Située dans le Centre-Ouest de la Côte d’Ivoire, la Sous-préfecture de Grégbeu est l’une des circonscriptions administratives du pays où les populations éprouvent d’énormes difficultés à accéder aux services de santé. Cette Sous-préfecture reconnue comme une zone endémique à l’ulcère de Buruli, n’est pas épargnée des autres types de maladies dont la plus importante est le paludisme avec une proportion de 54,44% des consultations (centres de santé de Dèdègbeu et de Zoukpangbeu, 2017). L’étude a pour objectif de montrer les déterminants d’accès aux services de santé dans les localités rurales. L’exploitation des données démographiques, des registres de consultation et l’entretien avec les populations ont permis d’avoir des données nécessaires à la réalisation de cet article. Les résultats de l’étude montrent qu’il existe 2 centres de santé publics dans les localités de Dèdègbeu et de Zoukpangbeu) et 4 cliniques de fortunes à Grégbeu. Cependant, leurs taux d’utilisation (24,73%) et de fréquentation (25,53%) demeurent très faibles. Nos résultats révèlent également que la population a recours à la médecine traditionnelle (45,26%) et à l’automédication (30,01%). Les structures de soins modernes ne sont sollicitées que lorsque les types de recours précédents montrent leurs limites.

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Mots clés : Côte d’Ivoire, Grégbeu, accès, services de santé, localités rurales

INTRODUCTION


Au lendemain de son indépendance, la Côte d’Ivoire a axé son développement social, économique et culturel sur la planification du développement régional. La finalité de cette politique était de promouvoir le développement intégral de toutes les régions. Dans la réalisation de cet objectif fondamental, les équipements et les infrastructures ont joué un rôle important. L’accroissement des taux d’investissement en équipements de 19,9 % en 1965 à 22,4 % en 1980 en est l’expression spectaculaire. Mais ces investissements se sont effectués pour la plupart dans le milieu urbain à travers le Fonds d’Investissement et d’Aménagement Urbain (FIAU) et dans la capitale économique Abidjan qui ont bénéficié de l’essentiel des réalisations socio-économiques publiques et privées. Cette situation a posé certainement d’énormes problèmes car les localités rurales dont fait partie la Sous-préfecture de Grégbeu sont restées pendant longtemps moins attractives, enclavées et sous-équipées. Pour réduire donc ces distorsions économiques et sociales dans des régions où l’exode rural est source de difficultés dans l’aménagement du territoire, l’Etat a élaboré des stratégies de développement en initiant des actions de développement. Les Fonds Régionaux d’Aménagement Rural (FRAR) ont joué un rôle important dans l’équipement du milieu rural (Hauhouot, 2002).

L’une des doléances majeures des populations rurales est l’équipement sanitaire. Celui-ci a en effet, été une priorité pour les autorités ivoiriennes et les Groupements à vocation Coopérative (GVC) en vue d’améliorer le bien-être des ruraux et l’accessibilité des populations aux soins de santé.

Or selon l’OMS (2008), l’accès aux soins peut être défini comme la facilité plus ou moins grande avec laquelle une population peut s'adresser aux services de santé dont elle a besoin. Il est lié à la présence ou à l'absence potentielle de barrières économiques, physiques, culturelles, géographique ou autres lors de l'utilisation de ces services. L’accès aux services de santé renvoie généralement à la comptabilité entre le coût et la qualité des prestations sanitaires d’une part, et le pouvoir d’achat des populations, d’autre part (Doumbouya, 2008).

Cet accès demeure restrictif notamment pour les populations à faibles revenus surtout en zone rurale (BAD, 2004). Pour faire face à cette restriction, la Côte d’Ivoire s’est assignée comme objectif, dès son indépendance, la dotation progressive des équipements sanitaires en milieu rural qu’en milieu urbain et la gratuité des soins aux malades. Mais cette politique étant assez onéreuse pour les finances publiques et porteuse de déséquilibre spatiale, l’Etat ivoirien a progressivement mis fin à l’Etat providence. Pour se faire, il s’est souscrit aux différents grands principes internationaux. Ce faisant, pour réduire les inégalités entre Abidjan et les villes de l’intérieur d’une part et, d’autre entre les centres urbains et le milieu rural d’autre part, les autorités ivoiriennes ont d’abord adhéré aux principes de la déclaration d’Alma Ata 1978. Ce système met en exergue les soins de santé primaires. Ensuite l’approche District a été adoptée en 1985. Celle-ci privilégie le développement de secteurs sanitaires basés sur une unité opérationnelle. Enfin pour mettre fin à l’Etat providence, le gouvernement fait appel à la participation communautaire dans la gestion des structures sanitaires (l’initiative de Bamako en 1987). Il s’est également assigné à travers le Ministère de la Santé la mission d’assurer une politique de soins équitable et de qualité à l’ensemble de la population. C’est dans cette optique, qu’a été adopté en 1996 un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS) couvrant la période 1996-2005 (N'dri, 2011). Malheureusement, ce programme a connu une interruption entre 2002 et 2010 suite à la crise militaro-politique qu’a connue la Côte d’Ivoire. Le retour à un ordre constitutionnel normal depuis mai 2011, a permis au Gouvernement d’élaborer un nouveau Plan National de Développement Sanitaire (2012-2015). Celui-ci vise à l’amélioration de l’accessibilité des services de soins à travers une politique de gratuité totale en 2011. Il a également instauré une gratuité ciblée en 2012 (accouchement, les pathologies les plus fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans et les 48 premières heures des urgences). Aussi, il a envisagé un projet de Couverture Maladie Universelle (CMU). Des investissements concernant la réhabilitation et la construction d’équipements et infrastructures sanitaires dans le pays sont par conséquent réalisés par le biais d’un nouveau programme dénommé « Programme Présidentiel d’Urgence (PPU) », initié par les nouvelles autorités politiques. Celles-ci ont enfin déclarée l’année 2013 comme une « année de santé » (MSHP, 2016).

Toutes ces mesures ont permis de porter le nombre de constructions de centres de santé ruraux de 736 en 1997 à 1237 en 2014 (MSHP, 2016) afin d’améliorer le taux d’accessibilité géographique. En effet, le taux de la population ivoirienne qui vivait à moins de 5 Km d’un centre de santé est passé de 44%  en 2012 à 67% en 2015 (MSHP, 2016). Malgré ces efforts, les taux de fréquentation et d’utilisation des services de santé en Côte d’Ivoire demeurent faibles. Ils sont respectivement de 39,2% et de 43,3% MSHP, 2016).

Grégbeu l’une des sous-préfectures du district sanitaire de Daloa n’est pas en marge des difficultés d’accès aux services de santé. Localisée au centre-Ouest du pays, cette entité administrative compte 28060 habitants (District Sanitaire de Daloa, 2016) pour deux dispensaires ruraux et quatre établissements sanitaires privés, soit un centre de santé public pour 14030 habitants. Aussi est-elle reconnue comme une zone endémique de l’ulcère de Buruli (Diobo, 2012). Outre cette pathologie, on observe d’autres de maladies, notamment le paludisme (16,13%), l’infection respiratoire aigüe (4,45%), la fièvre typhoïde 0,23%), etc. dans cette Sous-préfecture (District sanitaire de Daloa, 2016). Les taux d’utilisation et de fréquentation des formations sanitaires existants sont respectivement de 24,73% et de 25,53%.

Le problème de recherche que pose ce présent article est la faible utilisation et fréquentation des services de santé. L’objectif de cet article est de montrer les déterminants d’accès aux services de santé dans les localités rurales. De cet objectif découlent les objectifs spécifiques suivants : Analyser la répartition des services de santé ; Montrer les déterminants d’accès aux services de santé.

  1. Matériel et Méthodes
    • Présentation de la zone d’étude

Localisée dans la région administrative du Haut-Sassandra, au Centre-Ouest de la Côte d’Ivoire, la sous-préfecture de Grégbeu est l’une des quatre circonscriptions administratives du département de Zoukougbeu. Elle couvre une superficie de 524 Km2 pour une population de 28060 habitants (District Sanitaire de Daloa, 2016). Cette sous-préfecture est limitée au nord par la sous-préfecture de Zaïbo, à l’ouest par celles de Zoukougbeu et de Guessabo, à l’est par la sous-préfecture de Gboguhé et sud par Igboguhé (figue n° 1). Elle comprend 10 principaux villages et 998 campements (District Sanitaire de Daloa, 2016),

Figure n° 1 : Localisation et présentation de la zone d’étude

  • Techniques de collecte des données

La collecte des données s’est faite en deux étapes : la recherche documentaire et l’enquête de terrain. Cette dernière s’est déroulée du 29 septembre au 30 octobre 2017.

La recherche documentaire nous a conduit au District Sanitaire de Daloa et dans les établissements sanitaires que compte la Sous-préfecture. Ces sources documentaires nous ont permis de déterminer les taux d’utilisation  et de fréquentation des formations sanitaires existant dans la Sous-préfecture. En outre,  nous avons lu et analysé des mémoires, des thèses, des rapports d’étude, des communications présentées lors des séminaires et des articles de revues. Cette revue de littérature nous a permis d’avoir une vision globale et locale en matière d’accès aux équipements et soins de santé en Côte d’Ivoire. Quant à l’enquête de terrain, nous avons procédé d’abord par l’observation des équipements sanitaires et le mouvement des patients vers les structures sanitaires du District sanitaire de Daloa. Ensuite; un guide d’entretien avec des acteurs, notamment le responsable du district sanitaire, les agents de santé, le sous-préfet et les chefs de village a permis de connaître les villages et campements rattachés à chaque centre de santé et les pathologies dominante de la sous-préfecture. Enfin une enquête auprès des chefs de ménage a été faite afin de connaître les déterminants qui influencent l’accès aux services de santé. Pour cette dernière étape, nous avons eu recours à la méthode par quota sur la base des données du Recensement Général de la Population et de l’Habitat de 2014. L’échantillon représente  16,78% des chefs de ménages soit un total de 241chefs de ménages interrogés selon leurs caractéristiques socio-économiques (le sexe, l’âge, la profession, le niveau d’étude, la connaissance des déterminants d’accès aux services de santé). Le choix des villages s’est fait sur la base de variables de contrôle choisies (localité dotée d’un centre de santé et des campements situés dans un rayon de 15 Km de celui-ci). Ainsi, 3 villages et 50 campements ont été retenus pour l’enquête (tableau n° 1)

Tableau n° 1 : Répartition des chefs de ménages enquêtés

Localités statut Nombre de ménages Nombre de chefs de ménages enquêtés
DEDEGBEU Village 216 36
Amanikro Campements 64 11
Djamou N'guessankro Campements 14 2
Drissakro Campements 8 1
Gnonsekro Campements 27 4
Koffikro Campements 6 1
Konébougou Campements 19 3
Petit-Cola Campements 12 2
Samba Campements 11 2
Seydousso Campements 21 3
Walalebo Campements 50 8
Yao Kouassikro Campements 73 12
GREGBEU Chef-lieu de Sous-préfecture 256 43
Agnikro Campements 14 2
Akakro Campements 8 1
BéhiKro Campements 9 1
Bertin Koffikro Campements 1 1
Bodouakro Campements 7 1
Bohoukro Campements 11 2
Dioulabougou Campements 23 4
Karkoga Campements 1 1
Konankro Campements 12 2
Kouadiokro Campements 6 1
Lamakro Campements 13 2
Madanou Campements 4 1
Madikro Campements 3 1
Mossiboudougou Campements 7 1
N'Guessan kro (Blaissekro) Campements 32 5
Niampargué Campements 3 1
Tassoumakro Campements 7 1
ZOUKPANGBEU Village 107 18
Ahalikro-Broukro 1 Campements 19 3
Akakro Campements 17 3
Allakro Campements 48 8
Amini-Golikro Campements 35 6
Assiékro Campements 14 2
Broukro Campements 12 2
Chantier Campements 8 1
Daoudakro Campements 5 1
Djêkonankro Campements 23 4
Djêyaokro Campements 36 6
Koko Kouadiokro Campements 6 1
Kouamé-M'Brakro Campements 11 2
Kpankpanssou Campements 6 1
Mahounou Campements 2 1
M'Bahikro2 Campements 41 7
N'Dri Yaokro Campements 15 2
N'Kloidjô Campements 54 9
Noékro Campements 23 4
Petit Didiévi Campements 7 1
Titi N'Guessankro Campements 2 1
N'Gbinkro Campements 5 1
Zououkro Campements 2 1
TOTAL 1436 241

Source : Nos enquêtes, octobre 2017

Au terme de nos investigations, le traitement informatique des données s’est effectué à partir des logiciels SPSS, Word, Excel et Adobbe illustrator CS 11. Le logiciel SPSS a servi au traitement statistique des données. Les logiciels Word et Excel ont servi respectivement à la saisie du texte et la réalisation des tableaux et les graphiques tandis que le logiciel Adobbe illustrator a permis à la confection des cartes.

  1. Résultats et Discussion

Nos analyses ont conduit à trois résultats : la répartition des structures sanitaires et leurs niveaux d’utilisation et de fréquentation, les raisons de la faible utilisation et de fréquentation des services de santé modernes et les différents types de recours aux soins. Ces résultats ont été confrontés aux travaux d’autres auteurs.

  • Répartition des structures sanitaires et leurs niveaux d’utilisation et de fréquentation

Les structures sanitaires sont des centres d’accueil des patients. Le milieu rural ivoirien, à l’instar de ceux des autres pays  d’Afriques présente deux types d’offres de soin : les services de santé modernes (publics ou privés) et les pratiques traditionnelles.

Quels sont les différents types d’établissements sanitaires que l’on rencontre dans la Sous-préfecture de Grégbeu ? Comment se répartissent-ils ? Quel leur niveau d’utilisation et de fréquentation ?

  • La répartition des structures de santé dans la sous-préfecture de Grégbeu

Les services de santé publics que l’on trouve dans la Sous-préfecture de Grégbeu sont des centres de santé ruraux. Ils sont au nombre de deux. On rencontre un à Dèdègbeu et l’autre à Zoukpangbeu (photo n°1 et figure n°2). Ces deux établissements sanitaires ont été inaugurés respectivement le 15 décembre 2006 et le 25 novembre 2011. Ils sont animés par des infirmiers diplômés d’Etat. Ces derniers administrent des soins ordinaires et assistent les femmes lors des consultations prénatales et postnatales en absence des sages-femmes diplômées d’Etat. A côté de ceux-ci, d’autres structures parallèles administrent des soins aux populations. Ces cliniques privées exercent le métier de la médecine de façon clandestine car elles n’ont pas l’autorisation d’exercer le métier médical. En outre, ceux qui les animent n’ont pas la qualification requise. Ils sont pour la plupart des aides-soignants qui ont souvent appris le métier auprès de certains agents de santé à force de travailler ou cohabiter avec eux. Ces cliniques sont au nombre de quatre (figure n°1). On les rencontre à Grégbeu, chef-lieu de ladite sous-préfecture. Il s’agit de la clinique de Dioulabougou (photo n°2), de l’Espoir de Grégbeu, de l’ONG Amoognan et la case de santé dénommée  ONG. Celle-ci est tenue par des ressortissants burkinabé.

Photo n°1 : Vue du Centre de santé rural de Zoukpangbeu

(Clicher Tano, octobre 2017)

Photo 2 : Vue de la clinique Dioulabougou de Grégbeu (Clicher Tano, octobre 2017)

La médecine traditionnelle se développe également dans la sous-préfecture. Elle est tenue par quelques personnes qui ont la connaissance des vertus des plantes. On les rencontre presque dans tous les villages et les campements : ce sont des guérisseurs de circonstance. Parmi eux, deux se sont spécialisés en guérisseurs d’ulcère de Burulis. Ils résident pour l’un, à Dèdègbeu et pour l’autre, à Karkoga (figure n°2).

Figure n°2 : Répartition spatiale des structures sanitaires modernes et traditionnelles  dans la Sous-préfecture de Grégbeu

  • Les niveaux d’utilisation et de fréquentation des services de santé de la sous-préfecture de Grégbeu

L’utilisation des services est la manière dont la population de l'aire de santé utilise les services au cours d'une période donnée (Magne, 2012). C’est le fait de se faire consulter une fois dans une structure sanitaire sans toutefois procéder à un contrôle. Elle se détermine à partir de la consultants alors que la fréquentation des services de santé est le fait que la population se rend habituellement dans les formations sanitaires afin de bénéficier d'une prise en charge (Magne, 2012). Elle se vérifie à partir des consultations.

Les taux d’utilisation et de fréquentation des services de santé modernes dans la Sous-préfecture de Grégbeu sont faibles selon les données du tableau n° 2. Le taux d’utilisation de septembre 2016 à août 2017 est de 24,73% contre 32% au niveau du district sanitaire de Daloa. Quant au taux de fréquentation dans la même année, il est de 25,53 % contre 34% au niveau du district. Ces différentes proportions sont inférieures au taux  moyen national de fréquentation (48%) et d’utilisation qui est de 43,3% (MSHP, 2016). Toutefois, les taux de fréquentations enregistrés dans ces deux établissements sanitaires sont largement supérieurs à ceux observés par Magne (2012) au Mali (0,24%,), Burkina-Faso (0,34%), Bénin (0,30%)  et Cameroun (4,5%) en dépit de l’existence des formations sanitaires dans ces pays. Ces différentes données selon l’auteur sont loin d’atteindre la norme exigée par l’Organisation Mondiale de la Santé qui est de 50%.

Tableau n°2 : Niveau de fréquentation des services de santé dans la sous-préfecture de Grégbeu

Centres de santé Dèdègbeu Zoukpangeu Ensemble public Ensemble clinique Ensemble Sous-préfecture
Population totale 7959 20101 28060 10000 28060
Consultants 2240 4354 6594 344 6938
Taux d'utilisation (%) 28,14 21,66 23,50 3,44 24,73
Consultations 2456 4354 6810 354 7164
Taux de fréquentation (%) 30,86 21,66 24,27 3,54 25,53

Source : Nos enquêtes, octobre 2017

Il ressort de ce tableau n°2 que les centres de santé publics (23,50%) sont à la fois plus utilisés et plus fréquentés (24,27%)  que les cliniques dont les taux d’utilisation et de fréquentation sont respectivement de 3,44% et 3,54%. Cela est le fait de la gratuité et surtout de la qualité des soins administrés par ces établissements sanitaires publics. Cette gratuité de soins concerne l’accouchement,  les pathologies les plus fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans (paludisme, diarrhée) et les 48 premières heures des urgences (Ministère de la Santé et de l’hygiène Publique, 2016). L’instauration de cette politique de gratuité selon Doumbouya (2008) incite les populations surtout les plus démunies à utiliser et à fréquenter les établissements sanitaires publics. Elle a permis par conséquent aux structures sanitaires publiques d’enregistrer des taux élevés d’accès en Guinée. Ce constat est identique en Côte d’Ivoire depuis 2012. En effet, la proportion de fréquentation des services de santé en Côte d’Ivoire est passée de 31,3% en 2013 à 39,2% en 2014 pour atteindre en 2015 à 48% suite à la de l’application de la mesure de gratuité des soins dans les établissements sanitaires publics. En ce concerne le taux d’utilisation, il est aussi passé de 27,4%  en 2013 à 33,2% en 2014 et a atteint 43% en 2015 (MSHP, 2016).

L’analyse des registres de ces deux formations sanitaires indique que le nombre de consultants et consultations varie selon les revenus saisonniers (figure n°3) :

Figure n°3: Evolution du volume de consultants et de consultations dans les centres de santé de Dèdègbeu et de Zoukpangbeu de septembre 2016 à août 2017

Source : Centres de santé de Dèdègbeu et de Zoukangbeu, octobre 2017

Il ressort de l’analyse de la figure n°3 que le volume des consultations est plus élevé que celui des consultants. Cependant, les deux courbes ont une même allure d’évolution.  Cela rythme avec le revenu saisonnier des paysans. Les consultations oscillent entre 1400 en décembre (période de fête où les paysans quittent les campements pour les villages) et 800 en août (période des travaux champêtres). D’une manière générale, nous observons deux périodes de fortes utilisations et de fréquentations : de septembre à décembre et de janvier à avril. Ensuite, on a deux périodes de faibles utilisations et de fréquentations : de décembre à janvier et d’avril à août. Les périodes de fortes fréquentations et d’utilisation des services de santé correspondent à celles de la vente du café et du cacao. La vente de ces produits de rente permet aux paysans de faire face aux frais médicaux. A partir du mois de juin jusqu’à septembre, les populations fréquentent moins les établissements sanitaires. Cette phase correspond à la disette ou à la conjoncture paysanne. Cette analyse confirme les résultats de Gobbers (2002) et d’Audibert et al. (2004).

  • Les pathologies pour lesquelles les populations fréquentent ou utilisent les services de santé

Les pathologies dont souffre la population de la Sous-préfecture de Grégbeu sont le paludisme, les infections respiratoires aiguës, la diarrhée et l’anémie. La maladie la plus importante est le paludisme. C’est le premier motif de consultation dans cette Sous-préfecture avec un taux de 54,44% (Centres de Santé de Dèdègbeu et Zoukpangbeu, octobre 2017) contre 33% au plan national en 2014 (MSHP, 2016) et 91% au niveau du district en 2016 (District Sanitaire de Daloa, 2016). Il est suivi des infections respiratoires aigües (18,21%), de la diarrhée (13,78%) et de l’anémie (13,57%). Cette affirmation est confirmée par la population interrogée au cours de nos investigations. En effet, sur un échantillonnage de 241 chefs de ménages, 208 ont déclaré avoir été victimes du paludisme pendant la période de septembre 2016 à août 2017, soit une proportion de 32,35% ; 14,93% de diarrhée et 8,09% de cas d’anémie. Certains parmi eux ont révélé avoir à la fois du paludisme  et de la céphalée (26,13%). D’autres par contre, ont été victimes de la fièvre typhoïde (7,47%). Ces maladies affectent tous les âges. La figure n° 4 suivante montre les différentes pathologies dont souffrent les habitants de la sous-préfecture de Grégbeu selon les âges.

Figure n° 4 : Répartition des pathologies selon les âges

Source : Centres de santé de Dèdègbeu et de Zoukangbeu, octobre 2017

Le paludisme et les infections respiratoires aigües sont les pathologies qui sévissent le plus dans les localités rurales de la Sous-préfecture de Grégbeu selon les données de la figure n°4. Ils affectent toutes les tranches d’âges. Dans les détails, le paludisme est la première cause des consultations. Ce faisant, les personnes de 25 à 49 ans sont les plus affectées avec une proportion de 76,2%. Elles sont suivies de la tranche de 10 à 14 ans avec 71,01%. Les tranches de 5 à 9 ans, 15 à 24 ans et les personnes âgées de plus de 50 ans arrivent par la suite avec respectivement 66,97%, 67,79% et 63,09%.  Les enfants de moins de 5 ans sont les moins exposés au paludisme (42,64%). En dehors du paludisme, les infections respiratoires aigües sont les plus contractées avec 21,80% chez les enfants de 0 à 4 ans ou 15,73% chez ceux de 5 à 9 ans. Chez les personnes de plus 50 ans la proportion est de 15,56% (Centres de Santés de Dèdègbeu et Zoukpangbeu). En plus de ces deux pathologies ci-dessus, l’anémie (18,88%) et la diarrhée (16,67%) sont observées chez les enfants de moins 5 ans. Ces résultats sont sensiblement supérieurs aux données nationales. En effet, le taux d’incidence national de paludisme chez les enfants de moins 5 ans en 2015 était de 155,49‰. Il était de 202,35‰ pour les infections respiratoires aigües ; 88,86‰ pour la diarrhée et 13,13% pour l’anémie (MSHP, 2016). La diarrhée est aussi observée chez les personnes de plus de 5 ans (30,52%). Cela est souvent lié à la qualité de l’eau et à l’intoxication alimentaire.

  • Les raisons de la faible utilisation et de fréquentation des services de santé moderne

Les raisons du faible taux d’utilisation et de fréquentation des services de santé moderne évoquées par la population de la Sous-préfecture de Grégbeu sont diverses : économiques, liés au système de soins, géographiques et socioculturelles (figure n° 5).

Figure n° 5 : Les déterminants de la faible utilisation et de fréquentation des services de santé moderne

Source : Nos enquêtes, octobre 2017

L’analyse de la figure n°5 montre que 4 principaux facteurs expliquent la faible utilisation et de fréquentation des services de santé. La première raison est d’ordre économique. En effet, 39,83% des chefs de ménages enquêtés évoquent des facteurs économiques notamment le coût élevé des soins et des revenus saisonniers. Sur les 241 chefs de ménages enquêtés, 21,99% ont dénoncé la cherté des médicaments. Ils déclarent avoir un revenu annuel inférieur à 300 000 F CFA. La plupart d’entre eux sont des paysans. Ils sont au nombre de 176 soit une proportion de 73,03% des chefs de ménages interrogés. Leur revenu est saisonnier. Ce qui ne leur permet pas de payer les ordonnances. Ce problème de revenu confirme à quelques différences près les résultats obtenus par Gobbers (2002) et Kouadio (2010). Pour ces auteurs, les paysans qui se trouvent dans cette tranche ne peuvent pas assurer les frais des soins médicaux lorsqu’ils sont malades. Ils sont exclus du système de santé moderne. L’exclusion de cette frange de population selon Doumbouya (2008) a été démontrée dans les travaux de recherches de Wyss et al. (1995) au Tchad et  Ndhlovu (1994) au  Kenya. Par contre, Gobbers (2002), Chawla et al (2002), et Touré (2002) rejettent l’idée selon laquelle la participation financière des usagers justifie la sous-utilisation et la faible fréquentation des services de santé. Pour eux, le coût des soins n’a pas d’impact négatif sur l’utilisation et la fréquentation des formations sanitaires. Ils justifient la sous-utilisation et la faible fréquentation des structures sanitaires par la qualité des prestations. Aussi les usagers peuvent-ils assumer les frais de soins à condition de jouir d’une prestation de qualité (Doumbouya, 2008). Pour cet auteur, 44% des ruraux en Guinée choisissent de se soigner dans les établissements sanitaires de qualité. Ce faisant, il est d’avis avec Mariko (2003) qui recommande la qualité de l’accueil, la disponibilité des médicaments pour les premiers soins afin de rendre plus fréquentable les unités de soins du Mali par les populations. Le coût des soins (prestations et médicaments) ont été abordé par de nombreux auteurs. Ces derniers estiment que le facteur financier est le principal obstacle à l’accès aux services modernes de santé. Il ne permet pas aux démunis d’utiliser ou de fréquenter les structures sanitaires  modernes.

La deuxième raison est liée aux systèmes de soins qui se manifestent par l’absence de sages-femmes et les insatisfactions. Cela représente 32,37%. En effet, 26,56% des enquêtés déplorent l’absence des sages-femmes dans leurs établissements sanitaires. Ils n’admettent pas que les infirmiers consultent les femmes pendant les consultations prénatales ou les assistent lors de l’accouchement. Cette idée est aussi partagée par les paysans que les fonctionnaires. Ils préfèrent les centres de santé ruraux où l’on trouve à la fois les sages-femmes et les infirmiers (figure n°7). Cette remarque a été mentionnée par N’dri (2008) et Audibert et al. (2004) dans leurs études. Pour N’dri, le recours aux soins de santé moderne est influencé par des raisons anthropologiques. Ce faisant, le mauvais accueil et les dérives comportementales des agents de santé favorisent l’atteinte à la dignité des usagers. Ces derniers s’orientent vers d’autres options sanitaires. Quant à Audibert et al., les facteurs socioculturels sont les plus déterminants de l’utilisation et de la fréquentation des services de santé moderne. Ces facteurs expliqueraient la baisse du taux des premières consultations prénatales en Côte d’Ivoire de 2013 à 2014. Ce taux est passé en effet de 88% en 2013 à 85,25% en 2014 (MSHP, 2016). Ces remarques sont en contradiction avec celles de Gobbers (2002). Selon lui, les femmes en âge de procréation décrient les attitudes et les comportements néfastes des sages-femmes lors des consultations prénatales et surtout pendant l’accouchement. Elles préfèrent par conséquent les infirmiers.

Le troisième élément de la faible fréquentation des services de santé dans la Sous-préfecture est l’aspect géographique à travers la variable distance et le temps d’attente. Cet aspect représente 22,82%.  Le taux d’accessibilité de ces unités de soins est de 62,35% pour les populations vivant dans un rayon de 5 Km de ces établissements sanitaires alors que la proportion national d’accessibilité pour le même rayon se situe à 66% en 2014 (MSHP, 2016). Ce faible taux révèle également que plus d’un tiers (37,65%) de la population de cette Sous-préfecture habite à plus de 5 Km de leur Centre de Santé. Parmi elle, 20,69% des habitants de la Sous-préfecture de Grégbeu résident entre 5 et 10 Km de leur formation sanitaire et, 16,96% parcourt plus de 10 Km pour atteindre leur Centre de Santé (Rapports des Centres de Santé de Dèdègbeu et de Zoukpangbeu, 2016). Cependant, sur les 241 chefs de ménages interrogés, 13,28% dénoncent l’éloignement de leur structure sanitaire. Parmi eux, 26% vivent dans un rayon de 5 Km, 5,18% habitent entre 5 et 10 Km et, 56% qui parcourent plus de 10 Km pour se faire consulter dans l’une des unités de soins de la Sous-préfecture (figure n° 6).

Outre ces raisons susmentionnées, des considérations d’ordre socioculturel (4,98%) constituent la quatrième raisons. A cet effet, 3,32% sont négligents et 1,66% des individus enquêtés ont déclaré « n’avoir pas été malade » au cours de cette période. Ces résultats sont moins importants que ceux obtenus par Doumbouya (2008) en Guinée. Pour cet auteur, le taux des personnes qui ont déclaré n’avoir pas été malade au cours de ses investigations s’élève à 42%.

Figure n° 6 : Zone d’influence des Centres de Santé de Dèdègbeu et de Zoukpangbeu

L’aire d’influence des centres santé publics de la Sous-préfecture de Grégbeu se présente sous la forme de trois couronnes. La première part de 0 à 5 Km, la seconde de 5 à 10 Km et la troisième de 10 à 15 Km. Au-delà de ces couronnes, les centres de santé publics deviennent moins accessibles. Leur délimitation est fonction de leur éloignement par rapport aux établissements sanitaires. Il faut cependant préciser qu’il s’agit des distances mesurées à vol d’oiseau. Elles ne tiennent pas compte des obstacles physiques et naturels (bas-fonds, rivières, collines, etc.), et humaines (état des routes et pistes) de la Sous-préfecture. Cette observation a été mentionnée par Yéo et al (2016) dans le département de Korhogo.

Au niveau du centre de santé de Dèdègbeu, la première couronne renferme les localités de Dèdègbeu, Bahigbeu 1 et 2, Liabo, Seydousso et Konébougou. La seconde quant à elle ne couvre que Petit-Cola et Dahirougbeu. La dernière comprend les localités de Djomo N’guessankro, Walébo et Amanikro. Concernant le centre de santé de Zoukpangbeu, la première couronne englobe les localités de Zoukpangbeu, de Guéguigbeu 1et 2, de Grégbeu et de Karkoga. La seconde couronne contient Béhikro Aka, Agokro et Mossibougou. Enfin, la dernière couronne touche les localités de Carrefour CPC, Koffikro, Assiè Koko Bertin, Gnapirgué, Broukro, Kpakobo et Djêkonankro.

Somme toute, les raisons ci-mentionnées constituent un motif pour justifier les recours à d’autres formations sanitaires modernes de qualité (figure n° 7) ou à des options de soins dont la plus répandue selon N’dri (2008) est la médecine traditionnelle.

Figure n° 7 : Mouvements des patients de la Sous-préfecture de Grégbeu

L’analyse de la figure n° 7 révèle trois principaux départs (Dèdègbeu, Grégbeu et Zoukpangbeu). Les enquêtes auprès des populations montent qu’au niveau de Dèdègbeu, 6 s’orientent vers le centre de santé de Dèbo 1, 10 à Daloa et 21 à Zoukougbeu. Pour ce qui est de Grégbeu, 19 personnes vont vers Daloa, 11 à Kéïbla, 5 à Digbapia, 4 à Zaïbo, 4 à Belle-Ville, 20 à Zoukougbeu et 38 à Zoukpangbeu. Quant à Zoukpangbeu, 18 patients se dirigent vers Zoukougbeu. Ces mouvements des patients sont motivés par plusieurs raisons. En effet, les populations fréquentent plus les services de santé les plus équipés excepté leurs dispensaires. Ils préfèrent à cet effet le Centre de Santé Saint-Michel de Zoukougbeu (14,11%) que les autres du département. Ce centre, en plus de son caractère de spécialité dans le traitement de l’ulcère de Buruli, accueille les autres types de malade. Cette unité de soins est plus utilisée par les populations du fait de sa propreté et de l’accueil qu’elles y trouvent. Dans le cas extrême, elles se dirigent vers le Centre Hospitalier Régional (CHR) de Daloa (9,54%) où elles trouvent tous les services de santé et toutes les prestations de soins. L’Hôpital Général de Zoukougbeu (HG) est utilisé à 8,30% par les usagers. Le faible taux d’utilisation de cet établissement est relatif à l’accueil réservé aux usagers par le personnel et à l’hygiène qu’on y trouve. Pour eux : « l’on ne va pas dans une formation de soins pour perdre sa dignité  ou contracter d’autres maladies ». Ces propos sont partagés par N’dri (2008) qui dénonce les dérives comportementales des agents de santé en ces termes : « le malade vient à l’hôpital pour retrouver la santé et non pour perdre sa dignité ». Ces différentes structures de santé sont suivies des centres de santé ruraux (Dèbo1, Digbapia et Keibla) et du centre de santé urbain de Zaïbo. L’utilisation de ces établissements sanitaires à 7,47% par les patients trouve son explication du fait des services offerts (dispensaire et maternité). Les cliniques locales sont utilisées à 7,05% du fait du niveau de la formation du personnel. Ceux-ci n’ont pas reçu de formation à l’Institut National de Formation des Agents de Santé (INFAS). Ces résultats sont en conformité avec ceux de Yéo et al. (2016) qui soutiennent que les ruraux fréquentent les centres de santé qui leur inspirent confiance.

  • Analyses des types de recours aux soins

Le coût élevé des médicaments, le revenu saisonnier des paysans, l’éloignement des services modernes de santé et les insatisfactions des soins modernes amènent souvent les plus démunis aux soins de la traditionnelle (photos n° 3 et 4).

Photo n° 3 : Préparation de médicament   traditionnel (Cliché Tano, octobre 2017)

Photo n° 4: Séance de traitement traditionnel de l’ulcère de Buruli (Cliché Tano, octobre 2017)

Le taux d’utilisation de la médecine traditionnelle est de 45,26% contre 24,73% des structures de santé moderne selon les enquêtes de terrain. Cette option constitue le premier type de recours aux soins en milieu rural car les populations ne bénéficient d’aucune assurance de protection sociale à l’image des fonctionnaires. Elles ont recours à cet effet aux mécanismes alternatifs et aux praticiens traditionnels (Doumbouya, 2008). En effet, la médecine traditionnelle selon N’dri (2008) constitue un volet important de l’offre de soins en Côte d’Ivoire parce qu’elle est largement utilisée par la population. Cependant, la nature des produits dispensés est souvent méconnue des non initiés. Ce qui rend sa vulgarisation difficile.

Au-delà de ces deux options, les populations de Grégbeu s’adonnent davantage à l’automédication où les médicaments proviennent des marchés de la rue (photo n° 5). Elle n’exige ni d’ordonnance ni d’assez de moyens financiers. Les populations rurales s’approvisionnent en médicaments de contrefaçon chaque vendredi sur le marché de Grégbeu. Certains commerçants s’installent chaque vendredi  devant le dépôt pharmaceutique de  ladite localité (photo n° 6) malgré l’interdiction du Sous-préfet. La prolifération de la vente des médicaments illégaux, selon Dakouri et al.  (2016) est due à la passivité de l’Etat, à l’absence de couverture sanitaire et à la cherté des médicaments.

Photo n° 5 : Un étal de contrefaçon de médicaments (Cliché Tano, octobre 2017)

 Photo n° 6 : Intérieur du dépôt des produits de produits pharmaceutiques légal (Cliché Tano, octobre 2017)

L’étal de contrefaçon contenant toutes sortes de médicaments est plus fourni que celui du dépôt des produits pharmaceutiques légal. Il est géré par des femmes analphabètes qui n’ont aucune notion de pharmacie. Cette information est confirmée par Dakouri et al (2016). Il suffit de leur expliquer ton mal et elles vous proposent des médicaments. Le volume des médicaments de cet étal montre qu’il est plus fréquenté que le dépôt légal des produits pharmaceutiques. Les prix sont à la portée de toutes les couches sociales. Par exemple le prix des antibiotiques tels que l’artéméter injectable est à 1200 F CFA contre 4995 F CFA au dépôt pharmaceutique légale. La plaquette d’artefan 40/240 qui est vendue à 1750 F CFA à la pharmacie légale est vendue  à 200 F CFA dans la rue. La plaquette des antibiotiques (cotrim, amoxicilline) est vendue à 300 F CFA contre 700 à 850 F CFA à la pharmacie légale.  Certains médicaments sont vendus en détails. C’est le cas des antalgiques (doliprane à 200 F CFA le comprimé et d’Aspégic à 150 F CFA le sachet). A ces deux types d’officines, s’ajoute la pharmacie chinoise. Cette dernière est gérée par des jeunes ivoiriens déscolarisés. Ils sillonnent les villages et hameaux avec leurs appareils et médicaments. A la différence des vendeuses de médicaments, les colporteurs des médicaments chinois consultent la population avec leurs appareils tels le tensiomètre. C’est à la suite de leur consultation qu’ils proposent des médicaments à leurs patients.

Conclusion

On retient que la population de la Sous-préfecture de Grégbeu ne fréquente pas les services modernes de santé du fait des pesanteurs culturelles, du coût élevé des médicaments, de la qualité du plateau technique et de l’éloignement des centres de santé. Elle s’adonne aux pratiques traditionnelles (45,26%) et à l’automédication (30,01%). Cette population a recours aux services modernes de santé lorsque ces traitements montrent leur limite. L’inauguration du centre de santé urbain de Grégbeu le 14 août 2017 réduira certainement l’aire d’influence du centre de santé de Zoukpangbeu et aussi améliorera la qualité du plateau technique de l’offre de soins de la Sous-préfecture. Outre cette unité de soins, la dotation des campements de cases de santé est aussi attendue pour relever le niveau de l’offre des services de santé moderne dans la Sous-préfecture. Enfin, la réduction des coûts des médicaments et de la prise en charge médicale exciteraient les populations de la circonscription administrative de Grégbeu à utiliser et à fréquenter les établissements sanitaires modernes.

 

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Notes


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Auteur(s)


Kouamé TANO Géographe, Enseignant-Chercheur, Assistant Université Jean Lorougnon Guédé de Daloa (Côte d’Ivoire) E-mail : tan.kwam@yahoo.fr Coulibaly SEIDOU Géographe, Enseignant-Chercheur, Assistant Université Jean Lorougnon Guédé de Daloa (Côte d’Ivoire) E-mail : seidoucoulibaly@yahoo.fr Siméon Koffi KRA Géographe, Enseignant-Chercheur, Assistant Université Jean Lorougnon Guédé de Daloa (Côte d’Ivoire) E-mail : krakoffisiméon@yahoo.fr,

Droit d'auteur


Université Félix Houphouët-Boigny (Abidjan, Côte d'Ivoire)